LA PETITE ROUTE DE LAIT DE L’OUTAOUAIS

Formulaire d'adhésion

Merci d’offrir aux femmes qui allaitent un lieu accueillant pour elles et leur bébé!

Nom du commerce, service municipal, organisme communautaire, organisme public ou gouvernemental, etc.
(champ obligatoire)
(champ obligatoire)
(champ obligatoire - format L9L9L9)
(champ obligatoire - format xxx xxx-xxxx)
(champ obligatoire)


Consentement - Diffusion des coordonnées

J’accepte que le nom ainsi que les coordonnées publiques (ex. numéro de téléphone, adresse, site web, page Facebook, etc.) de mon organisme soient inscrits sur le site du Centre intégré de santé et de services sociaux (CISSS) de l'Outaouais (section Petite route de lait de l’Outaouais) et sur la page Facebook : facebook.com/AllaiterenOutaouais:

Nombre d'auto-collant en plastique 10 ½cm X 11 ½cm Auto-collant en plastique
Consentement (champ obligatoire)

Pour plus de renseignements, communiquez avec Anne-Marie Ménard au 819 966-6484, poste 7567.

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